Caso Álex (Corregido)

CASO ÁLEX

FASE PRELIMINAR

A) ANAMNESIS

Alex acude al despacho acompañado de su tutora por presentar ciertos comportamientos inusuales: no traer el material escolar, mal uso y deterioro de ese material, molestar constantemente en clase. La tutora afirma que tiene trastornos del control de los impulsos.

Manifiesta conductas inapropiadas, impidiendo que la sesión transcurra con normalidad. Demanda atención constantemente, interrumpiendo y golpeando sillas y mesas.  

Además, el alumno muestra hábitos patológicos de juego, provocando desorden y conflictos entre los compañeros, ralentizando el ritmo de trabajo del grupo.

B) ANTECEDENTES

FAMILIARES

-          Alex proviene de una familia rumana que emigró a España hace una década.

-          La madre (35 años) se separa de su marido (40 años) por malos tratos físicos y psicológicos, por lo que éste tiene una orden de alejamiento.

-          Alex convive con su madre que ha perdido el empleo, por lo que no puede garantizar las necesidades básicas de su hijo, lo que explica la dejadez en la alimentación y en la higiene del alumno. La madre reconoce que ante esta situación, trabaja en la noche, por lo que durante el día duerme y no puede controlar las acciones de su hijo. Esto provocaba a la madre una gran ansiedad que le hace perder el control.

-          Lo único que verdaderamente le calma son los juegos por internet, así como los de la consola que el padre le regala. Por lo que la madre asume que la mayor parte del tiempo el niño se lo pasa delante del ordenador.

-          El padre continúa viendo al niño los fines de semana, ya que la madre es amenazada y por temor, permite las visitas paternales.

-          El padre se encuentra en una situación de “busca y captura” por tráfico de armas y drogas. El padre, mantiene conversaciones telefónicas a diario con el hijo, y éste al demandarle su presencia, le hace llegar consolas y videojuegos.

-          Álex siente verdadera admiración por el padre, por lo que cada vez que tienen un encuentro, su comportamiento es más violento hacia su madre.

(Fuente de información: entrevista del Equipo de orientación y la tutora con a la madre.

INCIDENCIA EDUCATIVA

                Siguiendo las Normas de Convivencia del centro, se comunica a la madre tres faltas leves en el periodo de tres semanas, cada una en el momento de su realización. Las causas eran las siguientes:

-          no realización de las tareas escolares

-          actos de indisciplina que alteraban el desarrollo normal de las actividades

-          ofensas graves contra otros miembros de la comunidad.

Esto suponía una falta grave y ante esta situación, la tutora comenta la gravedad del caso al Equipo de Orientación Educativo y Psicopedagógico (EOEP).

C) EXPLORACIÓN INICIAL DEL ALUMNO

INFORMACION PREVIA

MOTIVO DE LA CONSULTA: Trastornos del control de los impulsos y juego patológico.

FECHA: 1 de octubre de 2010

DATOS PERSONALES

Nombre: Ionescu Dutu, Alex

Edad: 11 años.

Sexo: Varón

Centro educativo: C.P. en Villanueva de la Torre (Guadalajara)

Curso/Grupo: 6º de Primaria

Fecha de nacimiento: 17 de febrero de 1999   Lugar: Bucarest

Domicilio: C/ Santa Águeda, 10

Teléfono de contacto: 617 98 76 54 (Madre)

DATOS DE INTERÉS ACADÉMICO

Centros educativos de procedencia: San Sava (en Rumanía)

Atención recibida: ninguno

Repetidor curso: no

Absentismo: falta casi todos los lunes y viernes.

Hábitos de trabajo: insuficientes

Interés: bajo

Comportamiento: negativo

LECTURA DEL GENOGRAMA

Edad madre: 35

Edad padre: 40

Nicho familiar: Alex vive con su madre. Su padre vive fuera de la unidad familiar (tiene una orden de alejamiento).

FASE ECLOSIVA

A)     ANÁLISIS

A nivel psico-sanitario:

Alex presenta alteraciones en la conducta mostrándose nervioso e imaginándose mentalmente diversas escenas de un juego online, lo que le lleva a un estado de ansiedad. Le es imposible controlar sus impulsos y no atiende a otros estímulos. No posee un horario de trabajo ni de ocio y unido a su estado alterado, tiene  problemas para mantener la atención periodos prolongados, así como para conciliar el sueño. No presenta ningún otro problema sanitario aparentemente.

A nivel cognitivo-conductual:

Alex se presenta emocionalmente inestable, especialmente en el aula, cuando se demanda un esfuerzo en la realización de cualquier tarea, se auto-agrede contra la pared o la mesa, así como con los objetos que le rodeaban. Todo material es usado para agredir a los compañeros y profesorado y usa los objetos como si fueran armas. Se intenta escapar de clase, corriendo por los pasillos y escaleras, y escondiéndose detrás de las esquinas como si alguien le persiguiera de forma violenta, acompañadas estas acciones de sonidos de “guerra”, así como con repetición de oraciones: “sé que vienes a por mí, sé que me estás buscando, etc.”. Estaba imitando a un personaje de un conocido juego de guerra para adultos.

Su comportamiento en todas las áreas curriculares es negativo: se niega a realizar cualquier actividad, excepto aquellas relacionadas con las nuevas tecnologías (la pizarra digital y los portátiles eran usados casi diariamente en el aula), pero siempre queriendo hacer un uso personal de ellas y desvinculándose del resto de sus compañeros: busca juegos online y preferentemente de pago, para que el coste sea del centro escolar.

A nivel académico:

Según su expediente académico, promociona de ciclo con un rendimiento académico satisfactorio, así como un comportamiento y relaciones sociales con su grupo-clase positivo, por lo que no consta de evaluación psicopedagógica anterior. Tan sólo destacar un cambio de expediente en 1º de Educación Primaria por traslado de centro: de un centro público de Rumanía al actual.

El alumno domina el idioma y se podría considerar que está integrado en el centro, así como en la localidad de residencia. En el curso académico en que se desarrolla este caso, este alumno era conocido por la tutora ya que ésta terminaba ciclo con el mismo grupo de alumnos. El absentismo escolar del alumno es notable, especialmente los lunes y los viernes, así como el retraso a la entrada.

A nivel social:

Alex presenta problemas de relación con sus compañeros: utiliza un vocabulario agresivo, acompañado de un lenguaje corporal violento y la falta de higiene personal también le afecta en este ámbito. Su conducta de las últimas semanas le ha costado la pérdida de la confianza de sus amistades.

B)     PROPUESTAS DE INTERVENCION

A nivel psico-sanitario:

~        Se deriva al alumno a Atención Primaria y Salud Mental de Menores, para que reciba la confirmación del diagnóstico inicial, trastorno del control de los impulsos y más específicamente el de juego patológico, y la intervención en la Unidad de Conducta Adictiva (UCA).

~        Se marcarán pautas para mantener el orden de horarios tanto en la escuela como en su casa. Esta patología sanitaria será tratada poniendo en marcha una intervención conjunta con la madre. Se tratará de que Alex cumpla sus horarios, realizando con él una organización semanal de sus actividades. El alumno recibirá beneficios por cumplir este horario. Para favorecer su motivación el mismo decidirá lo que va a conseguir si lo hace correctamente.

~        Otro de los problemas más significativos de Álex es su dificultad para mantener la atención periodos prolongados. Para tratar este déficit pondremos en marcha un programa para el desarrollo de estrategias de atención, considerando la modificación y el control de determinadas conductas.

~        Para reforzar conductas, para conseguir la aprobación social, para el autocontrol y para el control de ansiedad, se usará:

- Programa de economía de fichas

- Contrato de contingencia

- Costo de respuestas

- Tiempo fuera.

- Sobrecorrección

- Extinción

A nivel cognitivo-conductual:

~        Se hace necesario intervenir ante el comportamiento inadecuado de Álex en clase. Pondremos en marcha técnicas de control en el aula para tratar de mejorar su actitud y rendimiento.

Estrés
Como parte del resto de las actuaciones, podemos mantener estrategias paradójicas. Esta técnica recibió la denominación de “paradójica” dado que los procedimientos se construyen para sorprender. Son contrarios a las expectativas de los pacientes, a sus propias expectativas de lo que se espera de ellos y, en definitiva, ocurre un cambio drástico en la forma de sentir y afrontar el problema. En general, las técnicas paradójicas en psicología, implican pedir al paciente que haga o aumente la frecuencia precisamente de lo que se quiere evitar. Los mejores resultados se dieron en personas en las que asociados al problema que había de tratarse, presentaban ansiedad anticipatoria.

Por ejemplo, cuando Álex no puede dormir, se le pide que prepare su habitación para no dormir durante toda la noche. Así el niño dispone sus juguetes preferidos para entretenerse y eliminar así la tensión que le produce el hecho de pensar que se acerca la noche y no poder conciliar el sueño. El resultado es que se quedará dormido.

Su efecto sorprendente, novedoso, no esperado, ayudará a que Álex deje muchas conductas disruptivas, tanto en casa como en el colegio. Debemos evitar que las conductas tiendan a cronificarse, es decir, que los mismos hechos se repitan una y otra vez en un círculo vicioso en el que los diferentes protagonistas ya conocen el final. Existe una especie de “acomodación” a los hechos y circunstancias pese a que sean dolorosas para todos. Estos episodios cíclicos pueden intentar romperse precisamente con estrategias paradójicas, aprovechando su poder para cambiar las contingencias habituales y esperadas.  

Si se constata que Álex tiene el suficiente nivel cognitivo puede también utilizarse el Principio de Premack. (Se trata de un principio de reforzamiento formulado originalmente por Premack en 1.965. El enunciado literal nos dice: “Dadas dos respuestas en un procedimiento de condicionamiento operante, la respuesta más probable reforzará a la conducta menos probable; la respuesta menos probable no reforzará a la conducta más probable.”)

Desobediencia
La economía de fichas puede tener en este colectivo un rendimiento irregular dependiendo de la severidad de la desobediencia. En general, a mayor intensidad y frecuencia de estas conductas su eficacia disminuye, dado que el niño enseguida percibe que no alcanzará el objetivo marcado como premio. 

Por su parte los diferentes procedimientos operantes pueden ser de gran ayuda si se utilizan adecuadamente para que deje de negarse a realizar cualquier actividad. Se le motivará con el uso de las nuevas tecnologías.

Para situaciones concretas pueden también aplicarse algunas de las estrategias paradójicas.

Oposición
Sin duda conforman uno de los grupos con mayor riesgo de presentar conductas disruptivas persistentes y de difícil tratamiento. En general se caracterizan por un bajo nivel de tolerancia a la frustración y cualquier pequeño incidente puede convertirse en el estímulo que desencadene un episodio de violencia verbal o física.

En cualquier intervención conductual con este tipo de niños deberemos tener en cuenta de no caer en la trampa de abrir una discusión abierta acerca de sus razones. Ellos se encuentran en su terreno cuando son recriminados en voz alta, en especial, si el educador o maestro pierde los nervios ya que ello puede agravar el episodio. Dentro de lo posible es recomendable que el niño perciba seguridad en el adulto que le impone las medidas correctoras con un tono firme pero no amenazante.

En algunas situaciones concretas pueden utilizarse estrategias paradójicas para cambiar el orden de las contingencias y crear un nuevo espacio de actuación. No obstante, las técnicas más utilizadas son las operantes en algunas de sus variantes y según el caso.

Escasa motivación

De nuevo usaremos el Principio de Premack con algunos componentes de las técnicas operantes, en especial, la Economía de Fichas.

A nivel académico:

~        De momento no se llevarán a cabo adaptaciones curriculares significativas. Se tratará de mejorar sus hábitos de trabajo y de captar su interés con actividades que le motiven.

~        Se combinarán tareas de alto interés con las que tiene menor atractivo para evitar el cansancio de Álex en clase. No recibirá demasiados trabajos que no pueda cumplir y tendremos en cuenta que este alumno necesita una mayor cantidad de tiempo para resolver sus tareas escolares que sus compañeros.

~        Solicitaremos un profesor de apoyo para que se puedan trabajar todos estos aspectos con Álex de una manera más individualizada.

~        Con ayuda del PTSC controlaremos el absentismo escolar de Álex.
 

A nivel social:

~        Asistencia del Profesor Técnico de Servicio a la Comunidad (PTSC) y demanda la actuación de Servicios Sociales, para garantizar a la madre e hijo un alojamiento alejado de su expareja, hábitos saludables en alimentación e higiene, así como el asesoramiento legal necesario para regularizar su situación en España y, de este modo, fomentar las posibilidades laborales de la madre.

~        El PTSC se encargará de informar a la familia de las becas que puede adquirir: becas de estudio, de transporte, de comedor, etc. Así como de la información sobre actividades culturales, deportivas y extraescolares (ludoteca, fútbol, etc.)

~        Desde el Equipo de Orientación se ofrece a la madre información sobre pautas de crianza de su hijo, y se dan los recursos necesarios para seguir la misma línea de trabajo que en el colegio. Se le dará información sobre videojuegos saludables, otro tipo de juegos, actividades que puede realizar con su hijo, etc.

C) FASE DE CONCEPTUALIZACIÓN

Posible evolución y pronóstico. 

Se informará a la madre sobre el programa y diagnóstico de Álex y solicitaremos su firma para comenzar la intervención.

Con estas actuaciones el alumno se sentirá más tranquilo y seguro. Con las técnicas a trabajar esperamos reducir los problemas de atención y de desmotivación, en colaboración constante con la madre, el PTSC y el resto de profesionales de dentro y fuera del centro.

Su expediente académico es satisfactorio, por tanto de momento la propuesta de trabajo será de refuerzos normalizados (en actividades, metodología y, si procede, en evaluación).

Pensamos que la intervención ayudará a favorecer el desarrollo de Alex en los ámbitos donde tiene más dificultades. Pero si a lo largo del proceso vemos que Álex no evoluciona favorablemente mantendremos la posibilidad de llevar a cabo adaptaciones más significativas.

Seguimiento

Realizaremos un seguimiento constante y continuo del alumno, así como del resto de agentes implicados en esta intervención. Asimismo realizaremos las evaluaciones  necesarias para guiar la intervención y mejorar los aspectos negativos o que no hayan funcionado.

Para evaluar su evolución, se mantendrán entrevistas periódicas tanto con el equipo de docentes que la atienden como con la madre. La participación de la madre será fundamental para conseguir un cambio de actitud de Álex, por tanto trabajaremos para que la comunicación entre ambas partes sea favorable.

Después de la intervención (o pasado un año) es conveniente revisar el informe psicopedagógico. Si Álex promociona al siguiente curso esta evaluación será llevada a cabo por el Departamento de Orientación del IES.

Conclusiones y comentarios sobre los aspectos más relevantes del caso: debemos trabajar con el alumno tanto los aspectos relacionados con su falta de atención, sus conductas inadecuadas y su rendimiento académico, así  como su autoestima, las habilidades sociales y la motivación para aprender. Será importante guiar al alumno hacia un comportamiento normalizado, y  orientar a la madre, además de explicarle ciertas pautas para llevar a cabo  una actuación conjunta familia-escuela. Se seguirá una evaluación constante con el fin de introducir reajustes si fuera necesario.

ANEXO I: ORIENTACIONES AL TUTOR

El tutor deberá conocer el problema del niño para asumir una actitud favorable y comprensiva hacia este e integrarse así al equipo terapéutico multidisciplinario (Celada, 1989), apartándose de la función tradicional directiva e instruccional que limita el aprendizaje de los niños.

Se hace necesario que conozca los elementos que pudieran estar perturbando una adecuada atención en Álex, así como también tener un sentido de autocrítica en cuanto a la metodología de enseñanza y las estrategias atencionales que esté empleando, los cuales contribuirán a la eficacia en el tratamiento del déficit de atención.

Se debe procurar que Álex ocupe  los primeros asientos para evitar distracciones y así prestar mejor atención a la clase.

Será indispensable mantener relaciones óptimas con el alumno, integrarlo al grupo mediante dinámicas, no recriminarle su problema, ni avergonzarlo, aplicar técnicas de modificación de conducta en clase y utilizar estrategias para captar y mantener la atención.

Estrategias destinadas a captar la atención del alumno.

Teniendo en cuenta que la atención es selectiva, el estudiante concentrará su atención en aquello que le parezca interesante. De ahí la conveniencia de que el profesor utilice como parte de su exposición anécdotas, curiosidades e historias interesantes, y que con frecuencia haga preguntas que obliguen a los niños a prestar atención  (Gallego, 1997).

Así mismo, para llamar la atención sobre la información o procedimientos, a  menudo el maestro deberá utilizar herramientas novedosas y formatos llenas de colorido y atractivo, diapositivas y textos que resalten las ideas principales del tema (Bichler, 1992). Sin embargo, un ambiente sobreestimulado contribuye también a incrementar los periodos de distracción, por lo que la clase deberá estar sencillamente decorada, ventilada, con un ambiente agradable, normas reguladoras del comportamiento y relaciones afectivas entre los alumnos y el profesor (Gallego, 1997).

Genovard (1980; véase en García, 1997) indica que el maestro deberá analizar los intereses básicos del alumno y basar en ellos la actividad escolar. Así mismo, al comenzar una clase deberá informar al Álex de los contenidos que abarca el tema y el nivel de dificultades reales de la misma. Finalmente deberá desarrollar los contenidos de los temas debidamente estructurados y organizados.

Estrategias destinadas a mantener la atención del alumno.

Bichler (1992) considera que los alumnos prestan atención a la clase cuando comprenden que le será útil para adaptarse a su ambiente, por lo que recomienda que las clases de aritmética, ortografía, lectura, etc. se relacionen con los intereses naturales de los estudiantes (por ejemplo, llevar el registro de dinero para hacer compras, escribir cartas para varios funcionarios del gobierno, criticar los programas de televisión, medir la temperatura, el viento, etc.) para lograr el mismo efecto, el profesor puede establecer dinámicas o juegos que dependan del mantenimiento de la atención como el juego de simón, seguir la pista de un objeto oculto, o determinar si dos imágenes son idénticas o diferentes.

Genovard (1982; véase en García, 1997) señala algunas estrategias para mantener la atención:

- Variar los estímulos, pues un ambiente estimular monótono disminuye el nivel de vigilancia, si hay cambios de estímulos o situaciones es más fácil mantener la atención.

-Crear conciencia de satisfacción hacia el rendimiento obtenido y conseguir que el alumno tenga satisfacción por atender.

- Mostrar un cierto grado de afectividad en el momento de transmitir la información.

Gallego (1997) precisa ciertos procedimientos al respecto.

- Acortar el tiempo de explicación oral y utilizar la actividad motriz de los alumnos como en ejercicios en el cuaderno o alguna actividad escrita.

- Realizar con frecuencia preguntas concretas para incrementar la participación ordenada de los alumnos.

- Proporcionar recompensas a las intervenciones positivas.

- Es útil interrumpir la transmisión de conocimientos para que los alumnos lo completen o terminen, pues cuando el alumno es más participativo, crece su nivel de atención.

- El profesor puede también entrenar a los alumnos con déficit de atención en estrategias de autocontrol, mediante el uso de registros de control de la atención que el alumno deberá llenar en cada clase y entregarla al profesor para su valoración.

- El profesor deberá estar capacitado para ayudar al niño en el desarrollo de su lenguaje interno, lo que da muy buenos resultados en niños con déficit de atención.

- Reforzar directamente las actividades académicas en niños con déficit de atención.

- El profesor deberá promover la toma de apuntes en los estudiantes durante todo el tiempo que dure su exposición.

Cabe resaltar que los materiales para el entrenamiento de la atención no están restringidos a la edad, como es el caso de las pruebas psicológicas, ya que el objetivo principal es que el niño aprenda inicialmente bajo guía, un dialogo interno y posteriormente se de autoinstrucciones verbales y desarrolle estrategias a través de la resolución de sus tareas, esto quiere decir también que no se deben tomar las tareas de los manuales existentes como un conjunto de ejercicios cuya solución exitosa y repetitiva sea garantía de mejora.

En dicho entrenamiento los terapeutas y profesores pueden emplear tareas de memoria visual, seguimiento visual, laberintos, discriminación visual, búsqueda de semejanzas y diferencias, colorear recuadros y formar un dibujo, secuencias de números, letras, unir puntos, y demás ejercicios, los cuales dependerán también de la creatividad de quien entrena.

Al respecto, García (1997) considera que las estrategias más importantes que el niño debe desarrollar son:

-  Estrategias de atención global, que consiste en atender lo más posible a toda la información que se le presenta mediante la exploración o el escudriñamiento de la información.

-  Estrategias de atención selectiva, en el que se deberá seleccionar la información más relevante mediante técnicas de fragmentación o subrayado.

-  Automatización de los pasos y estrategias utilizadas.

-  Estrategias de atención sostenida, en la que se deberá utilizar técnicas de memoria, elaboración de esquemas, hablar y repetir la información en voz alta, etc.

PROGRAMA DE REFUERZO

- Programa de economía de fichas

Esta técnica consiste en la administración de fichas cada vez que el niño emite una conducta deseada, como la obediencia al profesor o el estar quieto en su silla por una mayor cantidad de tiempo, el no molestar al compañero, las fichas serán cambiadas por una serie de privilegios que sean significativos para el alumno tanto en casa como en clase. Luego de algunas semanas se evalúa la eficacia del programa.

- Contrato de contingencia

El método establece una negociación o contrato en el que se determina concretamente que es lo que se le pide al niño, y cuáles serán las consecuencias derivadas de su cumplimiento o incumplimiento. Se debe partir de metas realistas, es decir, de comportamientos simples que el niño pueda realizar, para pasar posteriormente a negociar contratos más complicados. Se debe tener en cuenta que los reforzadores deben ser negociados por el propio niño y cambiarse con frecuencia por otros para no producir saciación.

- Costo de respuestas

Consiste en la administración de cierta cantidad de fichas significativas para el niño, al comienzo de cada sesión de tratamiento, las cuales se retirarán una a una cuando el niño transgreda las normas que se establecieron al iniciar la sesión, para lo cual se le instruye previamente, al final, las fichas podrán canjearse por premios. Con esta técnica se busca que el niño aprenda nuevas habilidades en la sesión de terapia, que se pueden dar manipulando el contenido de las tareas a realizar y las normas establecidas.

- Tiempo fuera

Es un procedimiento mediante el cual se retira el acceso a las fuentes de reforzamiento durante un periodo determinado contingente a la emisión de la respuesta. Esta técnica se utiliza cuando se conoce cuales son los refuerzos que mantienen una conducta, pero no se pueden controlar dichas fuentes de entrega de reforzadores.

Por ejemplo, si Álex golpea a sus compañeros porque no lo atienden, se le envía por algunos minutos al rincón del aula (tantos como edad en años tenga, en este caso serían 10 minutos), donde no encuentre reforzadores positivos para su conducta. Los lugares más utilizados en casa son el cuarto del baño, el lavadero, un rincón de la habitación no resulta conveniente pues no se eliminan totalmente los reforzadores positivos existentes en ese lugar. Una vez que haya pasado el tiempo establecido, el niño puede volver a sus actividades. Esta técnica se utiliza cuando la conducta del niño no puede ignorarse.

- Sobrecorrección

Este procedimiento consiste en remediar en exceso las consecuencias negativas de la conducta desadaptativa, por ejemplo, el niño que ensucia limpiará además de lo que ha ensuciado algo más.   

-Extinción

Consiste en la no-aplicación de ningún reforzador o no prestar atención al niño cuando la conducta inadecuada es emitida. Dado que todo comportamiento se mantiene cuando se refuerza, se debe ignorar al niño, esto incluye, retirarse cuando el niño está fuera de control y no murmurar o criticar con otros la conducta del niño en presencia del mismo.

Elena Ortiz Carrasco

5º de Psicopedagogía